실손의료보험에서 백내장 수술 진료비의 보상책임에 관한 판례 평석

• 영문명: Judgment Review on Liability for Cataract Surgery Costs in Medical Indemnity Insurance
• 발행기관: 한국보험법학회
• 저자명: 김형진(Kim, Hyung Jin)
• 간행물 정보: 『보험법연구』제16권 제2호, 141~187쪽, 전체 47쪽
• 주제분류: 법학 > 법학
• 파일형태: PDF
• 발행일자: 2022.06.30

국문 초록

실손의료보험, 백내장 수술, 초음백내장은 노화 등으로 수정체가 혼탁해져 시력감퇴가 오는 질환으로서, 혼탁해진 수정체를 제거하고 인공수정체를 삽입하는 수술로 치료를 한다. 이때 사용되는 치료재료인 인공수정체의 종류로는 단초점렌즈와 다초점렌즈가 있는데, 단초점렌즈는 삽입 후에도 근거리 시력을 위해 별도로 교정용 안경을 써야 한다는 단점이 있으나 값이 싸고 국민건강보험법상 요양급여의 대상에 해당하는 반면, 다초점렌즈는 근거리 시력과 원거리 시력을 모두 교정해준다는 장점이 있으나 값이 비싸고 국민건강보험법상 요양급여에는 해당되지 않는다. 이때 급여는 국가에서 그 가격을 정하는 반면, 비급여는 의료기관에서 가격을 정하기 때문에 의료기관으로서는 비급여 항목의 진료비를 임의로 정하여 이익을 보려고 하는 인센티브가 생기게 된다. 특히 실손의료보험이 적용되는 비급여 항목의 경우에는 환자가 보험회사에 진료비의 대부분을 보험금으로 청구할 수 있기 때문에, 병원이 이러한 점을 이용하여 실손의료보험에 가입한 환자들을 대상으로 과도하게 진료비를 책정하거나 과잉진료를 하는 경우가 생길 수 있다. 백내장 수술 관련해서도 서울 강남권을 중심으로 한 일부 안과의원들에서 건강보험 급여제도나 실손의료보험 약관의 변경에 따라 대표적 비급여항목인 검사비 또는 다초점렌즈 비용을 합리적 기준 없이 임의로 조정하는 등 실손의료보험을 악용하여 경영상 이익을 취하고 있는 것으로 확인된다. 대표적으로 2020년 9월 검사비에 건강보험이 적용되면서 더 이상 검사비로 높은 진료비를 청구할 수 없게 되자 원가 등 아무런 가격인상요인이 없는 다초점렌즈비를 갑자기 급격히 인상하거나, 입원에 해당되지 않음에도 이를 입원 처리하고 입원확인서를 발급해줌으로써 실손의료보험에서 과다한 보험금이 지급되면서 선량한 의료소비자나 보험단체에 피해가 전가되고 있는 실정이다. 그런데 최근 서울고등법원 2022. 1. 20. 선고 2021나2013354 판결(대법원 심리불속행 판결 확정)에서는 백내장 수술을 시행한 피보험자의 실손의료보험금 청구에 대해 그 범위를 입원이 아닌 통원의 보험가입금액으로 제한하면서, 입원의 개념에 대하여 대법원의 일반적인 정의를 기본으로 하여 보건복지부 고시상의 기준 외에도 ‘입원의 실질’을 갖추어야 한다고 강조하였다. 또한 포괄수가제가 백내장 수술에서 적용된다는 사정은 환자들이 실질적인 ‘입원’을 하였는지의 판단과는 완전히 다르다는 점을 지적하였다. 이처럼 백내장 수술 시 ‘입원’의 기준에 대한 위 대상판결의 판단은 이 사건 의원에 국한하는 것이 아니라 백내장 수술을 시행하는 일반적인 안과의원에게도 적용되는 것이라 할 수 있다. 비록 면부책과 관련한 약관해석의 판단에 아쉬움이 있으나, 입원에 관한 대상판결의 판단이 불필요하고 무분별한 백내장 수술을 억제할 수 있는 계기가 되기를 바라본다최근의 백내장 수술 건과 그에 다른 진료비 폭증의 문제점에 대해 정부부처와 금융감독당국, 업계가 관심을 가지고 다양한 노력과 시도를 하고 있는 것은 매우 바람직한 방향으로 보인다. 법원 또한 사회구성원으로서 의료시장의 혼탁을 효과적으로 억제하고 선량한 의료 및 보험소비자의 권익을 보호할 수 있는 실효적이고 합리적 판단이 이어질 수 있기를 기대한다.

영문 초록

Cataract is a disease in which the lens becomes cloudy due to aging and causes loss of vision. It is treated with surgery to remove the cloudy lens and insert an artificial lens. There are single vision lenses and multifocal lenses as types of intraocular lenses, which are the treatment materials used at this time. Monofocal lenses have the disadvantage of requiring separate corrective glasses for near vision even after insertion, but they are inexpensive and require medical treatment under the National Health Insurance Act. On the other hand, multifocal lenses have the advantage of correcting both near and far vision, but they are expensive and do not qualify for medical care benefits under the National Health Insurance Act. In this case, while the state determines the price of the salary, the non-insurance price is set by the medical institution, so the medical institution has an incentive to make a profit by arbitrarily setting the cost of treatment for non-insured items. In particular, in the case of non-insured items covered by medical insurance for indemnity insurance, the patient can claim most of the medical expenses from the insurance company as insurance money. There may be cases in which overpayment or overtreatment may occur. In relation to cataract surgery, some eye clinics, mainly in the Gangnam area of Seoul, arbitrarily adjust the cost of examination or multifocal lenses, which are representative non-covered items, according to changes in the health insurance benefit system or medical insurance policy, without reasonable standards. It is confirmed that they are taking advantage of the business by misusing them. For example, in September 2020, when health insurance was applied to the examination fee, it was no longer possible to claim high medical expenses for the examination fee. Excessive indemnity payments are being made in the medical insurance for loss by processing hospitalization and issuing a confirmation of hospitalization, and the damage is being passed on to good medical consumers and insurance organizations. However, in the recent judgment of 2021 na 2013354 of the Seoul High Court on January 20, 2022, the scope of claims for medical insurance for medical loss for insured persons who underwent cataract surgery was limited to the amount of out-of-patient insurance, not hospitalization. Based on the Supreme Court’s general definition, it was emphasized that ‘the substance of hospitalization’ should be provided in addition to the standards of the Ministry of Health and Welfare notification. He also pointed out that the fact that the comprehensive fee-for-service system is applied in cataract surgery is completely different from judging whether or not the patients were actually ‘hospitalized’. As such, it can be said that the above judgment on the criteria for ‘hospitalization’ for cataract surgery is not limited to the clinic in this case, but is also applied to general ophthalmology clinics performing cataract surgery. Although there is regret in the interpretation of the terms and conditions related to the exemption, I hope that the judgment of the subject judgment regarding hospitalization will be an opportunity to suppress unnecessary and reckless cataract surgery. It seems to be a very desirable direction for government ministries, financial supervisory authorities, and the industry to take an interest in the recent cataract surgery and other problems of the surge in medical expenses and to make various efforts and attempts. As a member of society, the court also expects effective and rational judgments that can effectively suppress turmoil in the medical market and protect the rights and interests of good medical care and insurance consumers.

목차

Ⅰ. 들어가며

Ⅱ. 대상판결의 검토

Ⅲ. 다초점렌즈 삽입술에 대한 약관상면·부책 여부

Ⅳ. 백내장수술진료비의약관상‘입원’의료비 해당 여부

Ⅴ. 마치며

키워드

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