암보험금의 지급과 약관해석의 쟁점

• 영문명: Issues on Cancer Insurance Payment and Interpretation of Insurance Policy - Focusing on Application of the Rule of Contra Proferentem for Corresponding Cancer of Carcinoid
• 발행기관: 한국보험법학회
• 저자명: 김준엽(Kim, Jun Yuop) 맹수석(Maeng, Soo Seok)
• 간행물 정보: 『보험법연구』제14권 제1호, 73~106쪽, 전체 34쪽
• 주제분류: 법학 > 법학
• 파일형태: PDF
• 발행일자: 2020.02.28

국문 초록

보험약관은 보통거래약관의 일종으로 약관규제법의 적용을 받는다. 따라서 보험약관의 해석에 있어서 해당 보험약관의 뜻이 명백하지 않을 경우 고객에게 유리하게 해석하되(약관규제법 제5조 제2항), 보험계약자가 다수 존재하기 때문에 약관을 객관적으로 해석하여야 하고 보험계약자에 따라 다르게 해석하면 안 된다(약관규제법 제5조 제1항). 대법원도 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때 고객보호의 측면에서 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한 해석하는 경우 이외에는 객관적·획일적으로 해석함이 원칙이라고 판시하고 있다. 우리나라의 보험약관은 다양한 담보 내용을 불명확한 용어로 서술하고 있다. 이러한 불명확한 약관규정 때문에 ‘작성자불이익의 원칙’에 따라 보험금 지급의무가 인정되는 사례가 계속 발생하고 있다. 최근에 있었던 유암종 사건의 경우에도 대법원은 작성자불이익의 원칙에 따라 보험자에게 암보험금 지급의무가 있다고 판시하였다. 이 판결은 특정한 사안에 대한 것이므로 모든 유암종에 대해 확대적용하기 위해서는 몇 가지 검토하여야 할 쟁점이 있는 바, 이 연구에서는 실무상에서 발생하는 유사한 사례를 통하여 쟁점들을 검토하였다. 암으로 분류되지 않던 질병이 한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification of Diseases: KCD)의 개정에 의해 암으로 분류되는 경우 현행 암보험약관은 보장 범위에 포함시키고 있다. 따라서 경계성종양으로 분류되던 유암종이 KCD 변경으로 암으로 분류될 때 보험금청구권 소멸시효는 적용하지 않는 것이 타당하고, 이 경우 보험자는 최초 청구일부터 지연이자를 지급하여야 할 것이다. 그리고 불확실한 악성 잠재성의 카르시노이드 종양(M8240/1)으로 진단된 경우에는 M8240/3으로 재진단을 받아야 암에 해당하게 된다. 향후 모든 유암종에 대해 암보험금 지급 여부를 판단할 수 있는 합리적 기준이 필요한데, 빠른 시일 내에 진단확정일 당시에 시행되고 있는 KCD에 따라 암 해당 여부를 판단하도록 약관을 개정하여야 할 것이다.

영문 초록

Insurance policy are a type of ordinary transaction terms and conditions and the Act on the Regulation of Terms and Conditions apply to it. Therefore, in interpreting the insurance terms and conditions, if the meaning of terms and conditions is not clear, it shall be construed in favor of customers (Act on the Regulation of Terms and Conditions Article 5, Paragraph 2) and as there are many insurance subscribers, the terms and conditions must be interpreted objectively and should not be construed differently depending on the insurance subscriber (Act on the Regulation of Terms and Conditions Article 5, Paragraph 1). The Supreme Court has also ruled based on the rule of being in favor of customers in order to protect customers if the contents of the terms and conditions are unclear or suspicious and excluding when it is interpreted restrictively guilt of the drafter of the terms and conditions, it shall be interpreted objectively and uniformly. The insurance policy of Korea describes various pledges with unclear terminology. Due to such unclear terms and conditions, there are continuing cases in which the duty to pay insurance is recognized according to ‘Contra Proferentem (guilt of the drafter)’. In the recent case of carcinoid, the Supreme Court judged to pay insurance to the subscriber according to Contra Proferentem. This ruling is on a specific matter and therefore has the issue in which a few matters must be reviewed before applying to all carcinoid, and therefore, this study reviewed the issues through similar cases that actually occurred. In the event that a disease not classified as cancer is classified as cancer through the revision of the Korean Standard Classification of Diseases (KCD), current cancer insurance terms and agreements include it in its coverage. Therefore, once carcinoid, which was classified a borderline tumor, is classified as cancer by changing the KCD, it would be feasible not to apply the insurance claim right statute of limitations, and in this case, the insurer must pay interests on delays from the initial date of claim. And when diagnosed as unclear malicious potential carcinoid tumor (M8240/1), it would correspond to cancer only when receiving another diagnosis as M8240/3. A rational criteria to judge whether to pay insurance for all carcinoid is needed in the future, and the terms and conditions should be revised in the near future to judge whether it corresponds to cancer according to the KCD that is effective as of the date of diagnosis confirmation.

목차

Ⅰ. 문제의 제기

Ⅱ. 보험약관의 해석원칙

Ⅲ. 유암종의암해당여부에대한판례의검토

Ⅳ. 암의 정의에 대한 외국의 약관 검토

Ⅴ. 약관의 해석과 개선 방안

키워드

보험금청구권 보험약관의 해석원칙 암보험 유암종 작성자불이익의 원칙 Insurance Claim Rights Interpretation Rules of Insurance Policy Cancer Insurance Cancer of Carcinoid Contra Proferentem