입원보장보험에서 ‘입원의 정의’ 규정과 관련된 쟁점 고찰

• 영문명: A Study on the Issues related to the Definitions of Admission Regulations in Inpatient Guarantee Insurance
• 발행기관: 한국보험법학회
• 저자명: 조규성(Cho, Gyu Seong)
• 간행물 정보: 『보험법연구』제13권 제2호, 37~68쪽, 전체 32쪽
• 주제분류: 법학 > 법학
• 파일형태: PDF
• 발행일자: 2019.10.30

국문 초록

상해 또는 질병으로 인한 입원비를 보장하는 보험에서 입원보험금의 지급을 둘러싸고 다툼이 생기는 경우는 주로 약관에서 정한 ‘입원의 정의’에 해당되는지 여부와 관련된 것이다. 대부분의 약관에서 입원의 정의를 “병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의 사의 자격을 가진 자(이하, ‘의사’라 함)에 의하여 특정질환의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것”이라고 규정하고 있다. 해당 규정을 둘러싼 해석과 관련해 일본에서 논의된 바와 같이 우리도 입원의 필요성과 적정성을 판단함에 있어(즉 피보험자의 입원이 약관에서 정한 조건에 부합하는지 여부에 대해), 주치의의 판단에 따를 것인지, 아니면 입원당시 일반 의학상의 견해에 따라 결정할 것인지 여부가 보험실무에서 논쟁이 되고 있다. 우리 법원의 주류적 입장은 “통상 입원은 단순히 환자가 원한다고 하여 이루어지는 것이 아니라 담당의사의 입원치료 필요성에 관한 의학적 판단에 기초하여 이루어지는 것이므로 달리 피보험자가 보험금을 지급받을 목적으로 의사에게 허위의 증상을 호소하여 진단을 받았다거나, 의사가 피보험자와 공모하여 허위의 진단을 하였다고 볼만 한 특별한 사정이 없는 한 입원의 필요성을 쉽사리 부정할 수는 없다”고 판시해 주치의의 판단을 우선시 하고 있다. 하지만 주치의가 보험사기 (주로 연성사기)에 연루되는 경우도 많고, 나아가 병원의 과잉입원치료 및 과잉진단 등의문제가 끊임없이 제기되고 있는 우리 의료계의 현실에 비추어볼 때 이에 대한 제도개선이 없는 상태에서 만연히 주치의의 판단만으로 입원치료의 적정성을 인정해서는 안 된다고 할것이다. 오히려 입원당시의 의학적인 수준과 상식에 비추어 객관적 합리적으로 결정하는 것이 약관에 입원의 정의규정을 도입한 취지나 약관 작성자의 의도에 비추어 볼 때 타당하다고 본다. 사실 이러한 문제가 발생하는 이유는 현행 보험약관상 입원에 대한 객관적이고 구체적인 기준이 없다는 점과 의사(환자)의 주관적(임의적) 판단 하에 입원이 가능한 의료현실, 그리고 질병의 경중에 관계없이 동일하게 입원한도 일수를 보장하는 보험 상품의 판매가 그원인이라 할 수 있다. 이로 인해 보험실무에서는 허위 과다 입원을 노린 보험범죄혐의자(속칭 ‘나이롱환자’)들이 약관과 보험 상품의 허점을 악용해 장기입원을 하고 부당하게 입원보 험금을 청구하는 것이 일상화 되어버렸다. 이러한 문제의 우선적 해결방안으로 통원치료가 가능함에도 입원보험금 편취를 목적으로 불필요하게 장기간 반복 입원하지 않도록 외국의 사례 등을 참조하여 경미한 질병 상해에 대한 세부 입원인정기준을 마련할 것을 제안한다. 그리고 보험업계와 의료계, 보험소비자단체와의 사회적 대타협을 통해 입원당시의 의학적인 수준, 의학적인 상식에 의해 객관적 합리적으로 입원의 필요성에 대한 판단이 이루어지는 보다 성숙되고 투명한 사회구조를 만들어야 할 것이다. 끝으로 ‘입원의 정의’에 규정에 대해 보험회사는 고객에게 계약체결 시 일반인의 관점에서 충분히 이해할 수 있도록 구체적이고 상세한 설명을 통해 분쟁을 사전에 예방할 필요가 있다.

영문 초록

In the event of a dispute regarding the payment of inpatient insurance money in insurance policies that guarantee hospitalization expenses due to injury or illness, it is mainly related to whether the definition of an admission in accordance with the clauses. To meet the requirements for the definition of hospitalization as prescribed in the terms and conditions, the requirements ① for what needs to be treated by a doctor, ② for which treatment at home is difficult, ③ for which to be admitted to a hospital or clinic, ④ for which treatment will always be devoted under the care of a doctor should be met. In determining whether or not these requirements are met, we also need to determine the necessity and appropriateness of hospitalization in relation to the interpretation surrounding the regulation, whether to follow the doctor s judgment or decision on the basis of general medical opinion at the time of hospitalization is disputed in claim adjuster’s practice. Our court s mainstream position puts the judgment of the physician first. Because hospitalization is not usually done simply because the patient wants it and it is based on medical judgment regarding the need for inpatient treatment by the physician in charge. Above all, the court found that it is not easy to deny the need for hospitalization unless the insured complained of false symptoms to the doctor with the aim of receiving insurance money or there are special circumstances in which the doctor may be judged to have colluded with the insured to diagnose falsehood. I am opposed to the court s ruling. In fact, this problem may be caused by the absence of objective and specific criteria for hospitalization under current insurance terms and conditions, and the sale of insurance products that guarantee the same number of days of hospitalization regardless of the severity of the disease. As a solution to this problem, I propose to develop detailed admission criteria for minor diseases and injuries in order to avoid repeated hospitalizations unnecessarily for the purpose of diverting inpatient care. And insurance companies need to prevent disputes in advance by giving customers a detailed description of the definition of hospitalization so that they can fully understand it from the public s point of view when obtaining a contract.

목차

Ⅰ. 들어가는 글

Ⅱ. 일본에서의 논의

Ⅲ. 우리의 경우-보험실무상의 논쟁을 중심으로

Ⅳ. 맺는 글

키워드

입원보장보험, 입원, 건강보험심사평가원, 입원의 적정성 입원의 필요성 입원보험금 보험사기 Inpatient Guarantee Insurance Hospitalization the Health Insurance Review and Assessment Service an Appropriateness of Hospitalization a Necessity of Hospitalization Inpatient Insurance Money Insurance Fraud