국민건강보험법상 임의비급여 진료비 부당이득반환채권에 대한 보험회사의 채권자대위 가능성

• 영문명: Under the National Health Insurance Act, the possibility of subrogation right of creditors by insurance companies for the return of unfair enrichment for arbitrary non bnefit coverage
• 발행기관: 한국보험법학회
• 저자명: 박세민
• 간행물 정보: 『보험법연구』제17권 제2호, 333~376쪽, 전체 44쪽
• 주제분류: 법학 > 민법
• 파일형태: PDF
• 발행일자: 2023.06.30

국문 초록

의료기관이 환자에게 행하려는 의료행위가 국민건강보험법상 급여목록 또는 비급여목록에 기재되지 못했다면, 그 의료행위는 안전성과 유효성에 대한 승인을 받지 못한 임의비급여 행위로서 원칙적으로 환자에게 해당 의료행위를 행할 수 없고 당연히 진료비도 받을 수 없다. 이러한 임의비급여는 실손의료보험에서도 보상되지 않는다. 임의비급여 진료행위와 진료비 수수에 대해 법원의 기본적인 입장은 특별한 사정이 없는 한 강행법규 위반으로서 무효라고 한다. 대법원은 예외적으로 임의비급여 진료행위라도 몇 가지 조건을 충족하게 되면 진료비 수령은 유효하다고 해석하고 있다. 대상판결에서 환자의 진솔한 동의가 있었다고 보기 어렵고, 급여 또는 법정비급여 목록에 기재된 다른 의료행위를 시행하지 않은 채, 임의비급여 의료행위를 꼭 시행해야 할 불가피성이나 긴급성은 찾아보기 힘들다. 따라서 대법원이 제시한 조건을 충족하지 못했으며 해당 임의비급여 진료행위는 위법이라 해석된다. 의료기관과의 진료계약이 무효이기 때문에 환자는 의료기관에 대해 진료비 부당이득반환채권을 가지게 되며, 환자가 실손의료 보험회사로부터 진료비 상당액의 보험금을 받았다면 보험회사는 환자를 상대로 보험금 부당이득반환청구권을 가진다. 이 때 보험회사가 자신의 채권 만족을 위해 환자가 의료기관에 대해 가지는 진료비 부당이득채권을 대위하여 행사할 수 있는가의 문제가 있다. 대법원은 보험회사의 채권자대위권 행사는 불가능하다고 판단하였다. 그 근거로 채무자가 자력이 있으며, 보험회사가 피보험자를 상대로 개별적으로 보험금 반환청구권을 행사할 수 있음을 들고 있다. 그러나 채권자대위권 행사의 취지가 책임재산의 보전 기능에서 채권자의 권리실현 수단으로 변화하고 있는 상황에서 채무자의 무자력 요건이 반드시 필요한 것은 아니다. 또한 금융감독당국의 규제로 인해 보험회사가 자유롭게 자신의 고객을 상대로 보험금 반환 소송을 제기할 수 없는 것이 명백한 사실이다. 강행법규 위반인 임의비급여에 대한 보험금을 지급하고도 현실적으로 보험금을 환수하지 못한 보험회사로서는 손해율 상승이라는 불이익이 생기며 결국 보험료의 인상을 초래하게 된다. 허용되지 않는 임의비급여 진료행위를 행한 의료기관이 진료비를 그대로 가지게 하는 것은 부당하다. 보험회사는 환자가 의료기관을 상대로 가지는 진료비 부당이득반환채권을 대위행사할 수 있다고 해석해야 한다.

영문 초록

If a medical institution's medical practice to a patient is not listed on the benefit coverage or statutory non benefit coverage under the National Health Insurance Act, the medical practice is a arbitrary non-benefit coverage that has not been approved for safety and effectiveness. In principle, it cannot perform the medical practice on the patient and of course cannot receive medical expenses. These arbitrary non-benefits coverage are not covered by private medical expense insurance. The court's basic position on arbitrary non-benefit coverage treatment and receipt of medical expenses is said to be invalid as a violation of compulsory laws unless there are special circumstances. The Supreme Court interprets that the receipt of medical expenses is valid if several conditions are met even for arbitrary non-benefit coverage medical treatment. It is difficult to say that there was sincere consent from the patient in the target judgment in this paper, and it is difficult to find the inevitability or urgency of implementing arbitrary non-benefit coverage medical practices without implementing other medical practices listed on the benefit coverage or statutory non-benefit coverage list. Therefore, the conditions proposed by the Supreme Court were not met, and the arbitrary non-benefit coverage treatment act is interpreted as illegal. The patient will have a claim to return unfair gains from the medical institution, and if the patient receives insurance money equivalent to medical expenses from the private medical expense insurance company, the insurance company will have the right to claim the return of unfair gains from the patient. At this time, there is a question of whether an insurance company can exercise the unjust enrichment claim of medical expenses that the patient has against the medical institution to satisfy his/her claim. The Supreme Court recently determined that it was impossible for insurers to exercise their subrogation rights to medical institution. As a basis, it is cited that the debtor is insolvent and that the insurance company can individually exercise the right to claim the return of insurance money against the insured(patient). However, the debtor's incapacity requirement is not necessarily required at a time when the purpose of exercising the creditor's subrogation right is changing from the preservation function of the responsible property to a means of realizing the creditor's rights. In addition, it is clear that insurance companies cannot freely file a lawsuit against their customers for the return of insurance money due to regulations by financial regulators. Insurance companies that fail to recover insurance money even after paying insurance money for arbitrary non-benefit coverage will suffer disadvantages such as a rise in the loss rate, which will eventually lead to an increase in insurance premiums. It is unfair to allow medical institutions that have performed arbitrary non-benefit coverage treatment activities that are not allowed to keep medical expenses as they are. Under these circumstances, subrogation right of creditors should be allowed to insurance companies.

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 임의비급여 진료비 청구의 위법성 여부

Ⅲ. ‘트리암시놀론(triamcinolone) 주사’ 사건 및 ‘맘모톰(mammotome) 절제술’ 사건

Ⅳ. 보험회사의 채권자대위권 행사와 보전의 필요성

Ⅴ. 마무리

키워드

맘모톰 트리암시놀론 국민건강보험법 급여 법정비급여 임의비급여 채권자대위권 부당이득반환채권 mammotome triamcinolone National Health Insurance Act benefit coverage statutory non-benefit coverage arbitrary non-benefit coverage subrogation right of creditors(action oblique) an unjust enrichment claim